专家访谈
第1095期
观点摘要
南昌大学第二附属医院神经内科黄卫主任医师：南昌二附院帕金森病中心于2019年实现内外科功能区一体化。DBS手术能有效改善中晚期患者症状。未来的希望在于干细胞、基因等靶向治疗，它们有望与DBS技术结合，为治愈帕金森病带来可能。我们对此充满信心。
严重焦虑抑郁、重度认知障碍患者暂不适合DBS手术，早期干预认知功能与情绪问题可延缓病情进展；中心搭建完善患者数据库，通过“滕王阁帕金森病学院”培育基层专病医生，推动区域诊疗同质化。
本期专家访谈
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严控帕金森病治疗适应证
神外前沿：在日常工作中，内外科的分工及对帕金森病外科治疗的评价？
黄卫：以我们中心为例，2019年实现帕金森病内外科功能区一体化，内科主要负责术前评估和术后程控，而外科则负责术中和围手术期的管理，所以在一体化流程下，本中心帕金森病患者外科治疗术后基本上都有很好的效果。
其实，内科医生必须严格把控帕金森病外科治疗适应证。本中心于2012年成立了帕金森病专病门诊，2019年成立了帕金森病术后程控门诊。中心每周三设有全天程控门诊，由三位程控师负责所有帕金森病患者术后程控管理。目前已经开展线上程控服务，特别针对术后近期出现疗效不佳的患者，提供免费远程程控服务。
神外前沿：外科治疗疗效的术前评估主要通过帕金森病左旋多巴冲击试验来证实还是也有影像和组学技术等手段？
黄卫：统一帕金森病评定量表（UPDRS）是国际公认的帕金森病症状评定量表，包括4个亚量表，其中UPDRS-III评分已经得到专家的共识，是必须进行术前评估的手段。
我们中心在术前评估领域也开展了新技术。因为UPDRS-III评分联合左旋多巴冲击试验具有很多主观和个体化特点，术后可能遇到术前UPDRS-III评分很高的患者，术后刚开机时效果良好，仅一个月或者两个月后效果非常不好，因此我们中心加入了步态AI数字化评估，针对所有患者在术前进行左旋多巴冲击试验时，术前关期和开期都有数字化步态评估。针对AI捕捉的数据和术后一个月开机数据制作了大模型，目前大模型客观上弥补了UPDRS-III冲击疗法在个体化治疗方面的不足，从而提高了对DBS手术疗效预测准确性。目前我们正在投稿这篇文章，并准备在基层进行推广。
帕金森病治疗预期和康复
神外前沿：无论手术还是药物治疗都是尽量暂缓疾病的进展，请问帕金森病治疗应该给患者怎样的合理治疗预期呢？
黄卫：帕金森病最早被认为是进行性发展的疾病，并且致残率在所有疾病中排名前列。DBS对中晚期的帕金森病患者是个不错的治疗手段，目前除干细胞基因治疗之外，还有靶向治疗相关研究已取得突破，有可能在此基础上通过DBS途径进入纹状体，甚至更核心的核团，例如有些中心已经在开展二期、三期临床试验进行干细胞治疗研究，未来基因治疗和通路阻断有可能治愈帕金森病，这对医护人员和帕金森病患者而言都是好的福音。
神外前沿：很多帕金森病患者在治疗过程中的诉求是希望减药。您在临床中是否遇到这类患者以及术后如何配合药物治疗呢？
黄卫：术后我们根据患者手术核团不同，考虑选择相应的药物方案。例如我们中心DBS手术绝大部分患者都选择丘脑底核（STN）核团，除了改善患者的运动症状外，术后一个月开机时改善患者疗效减退，通常不会减药，除非患者术后微毁损效应持续时间特别长，出现了异动症状。所以少数患者会在术后开机时减药。我们通常在术后第二个月程控时，根据患者具体情况，随着电压升高，患者的药物会逐渐减少，有些患者以前吃四五种药物，逐渐减少到两种药物，甚至有几例患者术后就不服药了。
对于选择苍白球内侧部(GPi)、丘脑腹中间核（Vim）核团的患者而言，虽然DBS手术不一定能减少药量，但是在改善患者异动症状和运动并发症方面可能会起到更好的效果。
另外，我们团队为患者提供术后康复流程，包括护理指导，给患者增加信心并指导他们康复。
神外前沿：帕金森病患者怎么做康复呢？
黄卫：康复，其实就是让患者动起来。2024年国际帕金森病和运动障碍大会（MDS）强调了运动在帕金森病全程管理中是最有效的辅助治疗手段之一，尤其对于年龄小于60岁的帕金森病患者，更鼓励他们进行有氧运动。
我们建议中青年患者在平衡状态良好的情况下进行有氧运动和舒缓运动，这对他们的康复非常有益，如有些患者擅长跳舞，坚持跳舞的患者10年内仅服用1、2种药物，药量并未增加；对于年龄较大的患者，比如长期打太极拳的患者，药量保持得非常好，生活质量也相当不错。
针对术后患者，我们中心为他们推送康复操和运动知识等，在所有诊室里，通过视觉和听觉引导患者，例如在地面贴上间隔如鞋码大小的斑马线，画大概50米的标线，加上医生对患者的鼓励，有冻结步态或者焦虑抑郁情况的患者坚持锻炼可部分缓解症状。我们建议患者每天坚持运动并打卡，鼓励他们从室内开始，到室外增加日照时间，这样患者的运动功能得到了不同程度的改善。
交叉电脉冲研究探索与应用
神外前沿：交叉电脉冲临床研究的进展及取得的成果？
黄卫：此前有RCT的研究报道，交叉电脉冲应用在异动症和语言功能障碍等方面效果得到肯定。
我们中心针对震颤合并步态异常患者开展交叉电脉冲临床研究，由两名程控师专业负责，因为震颤合并步态异常患者，若将频率调高，他们的步态障碍加重，甚至容易跌倒，从而产生很多不良影响。
为提高生活质量，震颤合并步态障碍患者应如何选择更好的治疗方式？交叉电脉冲临床研究的这类患者结果显示，交叉电脉冲在震颤合并步态障碍患者疗效一般，然而部分患者由于自身原因和非运动症状导致效果不理想。因此，本中心正系统梳理并分析相关临床数据，以期向业界汇报研究成果：在具备哪些非运动症状特征及必要条件时，可考虑将交叉电脉冲纳入适应证范围。
神外前沿：患者既有震颤又有步态障碍，除了交叉电脉冲外，在DBS植入基础上加装脊髓电刺激或者其他方式能否解决步态障碍问题？
黄卫：文献报道有很多关于DBS手术+脊髓电刺激术的案例，但我们中心做得相对较少，若有特别需求的患者，我们中心也可以尝试开展相关研究。
神外前沿：DBS技术在不断进展，贵中心是否也应用方向性电极和可感知技术等前沿设备和技术呢？
黄卫：我们计划应用方向性电极和可感知技术，这不仅让患者在临床上得到更好的治疗，而且对科研也有帮助。STN核团四周都受到许多功能区的影响。如果应用方向性电极，可能会避免许多不良反应，而且可感知技术对患者程控的帮助也是不可忽略的。
帕金森病患者的认知功能与治疗手段
神外前沿：帕金森病患者除了抖、慢、僵核心诉求外，是否还会合并睡眠障碍、认知障碍以及情绪焦虑问题？DBS手术或者其他方法能解决这些问题吗？
黄卫：我们中心DBS术前评估相对完善，18个量表都要求患者完成。首先，对于严重的焦虑、抑郁患者目前肯定不适合进行DBS手术，我们可能会使用药物干预，以便患者平稳过渡，使焦虑抑郁指数的评分下降，稳定两个月左右再评估患者是否需要进行手术干预。
第二，认知功能障碍。认知功能障碍病程呈进行性发展，贯穿主观认知功能下降（SCD）、轻度认知功能障碍（MCI）和帕金森病性痴呆，其中痴呆包括主观认知下降，轻度认知障碍，痴呆三个阶段。20年内有83%的患者会出现认知功能下降并发展为帕金森病痴呆。如果早期干预，帕金森病患者的认知功能下降进程可能被延缓，而对于轻度认知功能障碍患者，是否适合手术则需要重新多维度评估。
在认知储备中，最有效的方式是工作状态、教育状态以及患者的爱好。专家共识指出，在轻度认知功能障碍中，存在双向转化，早期干预可能有11%-27.8%转为正常，5年内向帕金森病痴呆转化率39%-50%
中心概况及未来规划
神外前沿：目前中心门诊量和手术规模情况？未来发展有哪些规划？
黄卫：我们设有帕金森病专科门诊，本人一年帕金森病门诊量6000例以上，加上其他运动障碍专病医生门诊量，每年约七八千患者，一年手术量可能60-70例，因为我们对手术严格把关，控制相对较严。日后希望能够更多地开展临床研究和新技术。
目前神经内科6个病区，将近300张床位。神经外科与内科合作开设脑机接口病房，新医院有专门的帕金森病病房。
我们中心是国家帕金森病专科高级培育中心。MDT诊疗团队由神经内科及神经外科多位专家组成。自2019年开始，我们在江西省进行帕金森病早期筛查活动，筛查结果显示帕金森病高危人群和帕金森病发病率与全国流行病学数据基本相似，江西省帕金森病的发病率相对较高。
我们中心的帕金森病患者数据库非常完善，包括样本和患者量表分析。特别是DBS患者的数据。我们希望通过这些数据和日后的随访观察DBS术后能否给患者带来更多的福音。
我们中心创建了“滕王阁帕金森病学院”，希望江西省各地区都有帕金森病专病医生，也希望每例帕金森病患者在家门口都有自己的帕金森病专病医生。我们有信心让大家认识帕金森病，也有信心帮助患者拥有更好的生活质量。
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专家简介
黄卫，南昌大学第二附属医院神经内科科副主任，主任医师，教授，博士生导师，中华医学会神经病学分会帕金森病与运动障碍学组委员；中国医师协会帕金森病与运动障碍学组委员；中华医学会神经重症协作组委员；中国医师协会神经调控运动障碍学组委员；中国卒中学会重症脑血管病分会常务委员；国家帕金森病和运动障碍疾病质控专病组委员；江西省中西医结合神经退行性疾病专委会主委；江西省医学会神经重症学组组长；中华神经科杂志通讯编委。专业特长：帕金森病及运动障碍疾病，神经重症，脑血管病等神经内科疾病。
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